jednolitY europejski
dokument zamówienia - WZÓR
Standardowy
formularz jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia
Część
I: Informacje dotyczące postępowania o udzielenie zamówienia oraz instytucji
zamawiającej lub podmiotu zamawiającego
W przypadku postępowań o udzielenie
zamówienia, w ramach których zaproszenie do ubiegania się o zamówienie
opublikowano w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, informacje wymagane w
części I zostaną automatycznie wyszukane, pod warunkiem şe do utworzenia i
wypełnienia jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia wykorzystany
zostanie elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi
zamówienia.
Adres publikacyjny stosownego ogłoszenia
w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej:
Dz.U. UE S numer [454111) data [17/10/2018], strona [200],
Numer
ogłoszenia w Dz.U. S: 2018/S 200-454111
Jeşeli
nie opublikowano zaproszenia do ubiegania się o zamówienie w Dz.U., instytucja
zamawiająca lub podmiot zamawiający muszą wypełnić informacje umoşliwiające
jednoznaczne zidentyfikowanie postępowania o udzielenie zamówienia:
W przypadku gdy
publikacja ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej nie jest
wymagana, proszę podać inne informacje umoşliwiające jednoznaczne
zidentyfikowanie postępowania o udzielenie zamówienia (np. adres publikacyjny
na poziomie krajowym): [.]
Informacje
na temat postępowania o udzielenie zamówienia
Informacje
wymagane w części I zostaną automatycznie wyszukane, pod warunkiem şe wyşej
wymieniony elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu
dokumentowi zamówienia zostanie wykorzystany do utworzenia i wypełnienia tego
dokumentu. W przeciwnym przypadku informacje te musi wypełnić wykonawca.
Toşsamość
zamawiającego
|
Odpowiedź:
|
Nazwa:
|
Szpital Uniwersytecki nr 1 im.
dr. A. Jurasza w Bydgoszczy
|
Jakiego zamówienia dotyczy niniejszy dokument?
|
Odpowiedź:
|
Tytuł
lub krótki opis udzielanego zamówienia:
|
Dostawa aparatury medycznej: Respiratorów transportowch, ssaków elektrycznych, ogrzewaczy płynów infuzyjnych,
systemu ogrzewania pacjenta, monitorów zwiotczenia mięśniowego, nebulizatora
elektronicznego, alkotestu, lampy zabiegowej, lampy
szczelinowej, stolika okulistycznego,
otoskopu, wózków inwalidzkich, neuromonitoringu
nerwu twarzowego.
|
Numer
referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot
zamawiający (jeşeli dotyczy):
|
NLZ.2018.271.53
|
Wszystkie
pozostałe informacje we wszystkich sekcjach jednolitego europejskiego dokumentu
zamówienia powinien wypełnić wykonawca.
Część
II: Informacje dotyczące wykonawcy
A:
Informacje na temat wykonawcy
Identyfikacja:
|
Odpowiedź:
|
Nazwa:
|
[ ]
|
Numer VAT, jeşeli dotyczy:
Jeşeli numer VAT nie ma zastosowania,
proszę podać inny krajowy numer identyfikacyjny, jeşeli jest wymagany i ma
zastosowanie.
|
[ ]
[ ]
|
Adres pocztowy:
|
[]
|
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów:
Telefon:
Adres e-mail:
Adres internetowy (adres www) (jeşeli dotyczy):
|
[]
[]
[]
[]
|
Informacje ogólne:
|
Odpowiedź:
|
Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem
bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem?
|
[] Tak [] Nie
|
Jedynie w przypadku gdy zamówienie jest
zastrzeşone: czy wykonawca jest zakładem pracy chronionej,
„przedsiębiorstwem społecznym”
lub czy będzie realizował zamówienie w ramach programów zatrudnienia
chronionego?
Jeşeli tak,
jaki jest odpowiedni odsetek pracowników niepełnosprawnych lub
defaworyzowanych?
Jeşeli jest to wymagane, proszę określić, do której kategorii lub których
kategorii pracowników niepełnosprawnych lub defaworyzowanych naleşą dani
pracownicy.
|
[] Tak [] Nie
[]
[.]
|
Jeşeli dotyczy, czy wykonawca jest wpisany
do urzędowego wykazu zatwierdzonych wykonawców lub posiada równowaşne
zaświadczenie (np. w ramach krajowego systemu (wstępnego) kwalifikowania)?
|
[] Tak [] Nie [] Nie dotyczy
|
Jeşeli tak:
Proszę udzielić
odpowiedzi w pozostałych fragmentach niniejszej sekcji, w sekcji B i, w
odpowiednich przypadkach, sekcji C niniejszej części, uzupełnić część V (w
stosownych przypadkach) oraz w kaşdym przypadku wypełnić i podpisać część VI.
a) Proszę podać
nazwę wykazu lub zaświadczenia i odpowiedni numer rejestracyjny lub numer
zaświadczenia, jeşeli dotyczy:
b) Jeşeli poświadczenie wpisu do wykazu lub wydania zaświadczenia jest
dostępne w formie elektronicznej, proszę podać:
c) Proszę podać dane referencyjne stanowiące podstawę wpisu do wykazu lub
wydania zaświadczenia oraz, w stosownych przypadkach, klasyfikację nadaną w
urzędowym wykazie:
d) Czy wpis do wykazu lub wydane zaświadczenie obejmują wszystkie wymagane
kryteria kwalifikacji?
Jeşeli nie:
Proszę dodatkowo uzupełnić brakujące
informacje w części IV w sekcjach A, B, C lub D, w zaleşności od przypadku.
WYŁĄCZNIE jeşeli jest to wymagane w
stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia:
e) Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenie odnoszące
się do płatności składek na ubezpieczenie społeczne i podatków lub
przedstawić informacje, które umoşliwią instytucji zamawiającej lub
podmiotowi zamawiającemu uzyskanie tego zaświadczenia bezpośrednio za pomocą
bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim?
Jeşeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę
wskazać:
|
a) []
b) (adres
internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji):
[][][][]
c) []
d) [] Tak [] Nie
e) [] Tak [] Nie
(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne
dokumentacji):
[][][][]
|
Rodzaj
uczestnictwa:
|
Odpowiedź:
|
Czy wykonawca bierze udział w postępowaniu
o udzielenie zamówienia wspólnie z innymi wykonawcami?
|
[] Tak [] Nie
|
Jeşeli tak, proszę dopilnować, aby
pozostali uczestnicy przedstawili odrębne jednolite europejskie dokumenty
zamówienia.
|
Jeşeli tak:
a) Proszę wskazać rolę wykonawcy w grupie (lider, odpowiedzialny za określone
zadania itd.):
b) Proszę wskazać pozostałych wykonawców biorących wspólnie udział w
postępowaniu o udzielenie zamówienia:
c) W stosownych przypadkach nazwa grupy biorącej udział:
|
a): []
b): []
c): []
|
Części
|
Odpowiedź:
|
W stosownych
przypadkach wskazanie części zamówienia, w odniesieniu do której (których)
wykonawca zamierza złoşyć ofertę.
|
[ ]
|
B:
Informacje na temat przedstawicieli wykonawcy
W
stosownych przypadkach proszę podać imię i nazwisko (imiona i nazwiska) oraz
adres(-y) osoby (osób) upowaşnionej(-ych) do
reprezentowania wykonawcy na potrzeby niniejszego postępowania o udzielenie
zamówienia:
Osoby upowaşnione
do reprezentowania, o ile istnieją:
|
Odpowiedź:
|
Imię i nazwisko,
wraz z datą i miejscem urodzenia, jeşeli są wymagane:
|
[],
[]
|
Stanowisko/Działający(-a)
jako:
|
[]
|
Adres
pocztowy:
|
[]
|
Telefon:
|
[]
|
Adres
e-mail:
|
[]
|
W
razie potrzeby proszę podać szczegółowe informacje dotyczące
przedstawicielstwa (jego form, zakresu, celu itd.):
|
[]
|
C:
Informacje na temat polegania na zdolności innych podmiotów
Zaleşność od innych
podmiotów:
|
Odpowiedź:
|
Czy
wykonawca polega na zdolności innych podmiotów w celu spełnienia kryteriów
kwalifikacji określonych ponişej w części IV oraz (ewentualnych) kryteriów i
zasad określonych ponişej w części V?
|
[]
Tak [] Nie
|
Jeşeli tak, proszę przedstawić
– dla kaşdego z podmiotów, których
to dotyczy – odrębny formularz jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia
zawierający informacje wymagane w niniejszej
części sekcja A i B oraz w części III, naleşycie wypełniony i podpisany
przez dane podmioty.
Naleşy zauwaşyć, şe dotyczy to równieş wszystkich pracowników technicznych lub
słuşb technicznych, nienaleşących bezpośrednio do przedsiębiorstwa danego
wykonawcy, w szczególności tych odpowiedzialnych za kontrolę jakości, a w
przypadku zamówień publicznych na roboty budowlane – tych, do których wykonawca
będzie mógł się zwrócić o wykonanie robót budowlanych.
O ile ma to znaczenie dla określonych zdolności, na których polega wykonawca,
proszę dołączyć – dla kaşdego z podmiotów, których to dotyczy – informacje
wymagane w częściach IV i V.
D: Informacje dotyczące
podwykonawców, na których zdolności wykonawca nie polega
(Sekcja, którą naleşy wypełnić jedynie w
przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wprost tego
zaşąda.)
Podwykonawstwo:
|
Odpowiedź:
|
Czy
wykonawca zamierza zlecić osobom trzecim podwykonawstwo jakiejkolwiek części
zamówienia?
|
[] Tak [] Nie
Jeşeli tak i o ile jest to wiadome,
proszę podać wykaz proponowanych podwykonawców:
[]
|
Jeşeli instytucja zamawiająca lub
podmiot zamawiający wyraźnie şąda przedstawienia tych informacji oprócz
informacji wymaganych
w niniejszej sekcji, proszę przedstawić – dla kaşdego podwykonawcy (kaşdej
kategorii podwykonawców), których to dotyczy – informacje wymagane w niniejszej
części sekcja A i B oraz w części III.
Część
III: Podstawy wykluczenia
A:
Podstawy związane z wyrokami skazującymi za przestępstwo
W
art. 57 ust. 1 dyrektywy 2014/24/UE określono następujące powody wykluczenia:
1.
udział
w organizacji przestępczej;
2.
korupcja;
3.
naduşycie finansowe;
4.
przestępstwa
terrorystyczne lub przestępstwa związane z działalnością terrorystyczną
5.
pranie pieniędzy lub
finansowanie terroryzmu
6.
praca dzieci i inne formy handlu ludźmi.
Podstawy związane z
wyrokami skazującymi za przestępstwo na podstawie przepisów krajowych
stanowiących wdroşenie podstaw określonych w art. 57 ust. 1 wspomnianej
dyrektywy:
|
Odpowiedź:
|
Czy
w stosunku do samego wykonawcy
bądź jakiejkolwiek osoby będącej
członkiem organów administracyjnych, zarządzających lub nadzorczych
wykonawcy, lub posiadającej w przedsiębiorstwie wykonawcy uprawnienia do
reprezentowania, uprawnienia decyzyjne lub kontrolne, wydany został prawomocny wyrok z jednego z wyşej wymienionych
powodów, orzeczeniem sprzed najwyşej pięciu lat lub w którym okres
wykluczenia określony bezpośrednio w wyroku nadal obowiązuje?
|
[]
Tak [] Nie
Jeşeli
odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:
(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne
dokumentacji):
[][][][]
|
Jeşeli
tak,
proszę podać:
a) datę wyroku, określić, których spośród punktów 1–6 on dotyczy, oraz podać
powód(-ody) skazania;
b) wskazać, kto został skazany [ ];
c) w zakresie, w jakim zostało to
bezpośrednio ustalone w wyroku:
|
a) data: [ ], punkt(-y): [ ], powód(-ody): [ ]
b) []
c) długość okresu wykluczenia [] oraz punkt(-y), którego(-ych) to dotyczy.
Jeşeli
odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:
(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne
dokumentacji): [][][][]
|
W
przypadku skazania, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu wykazania
swojej rzetelności pomimo istnienia odpowiedniej podstawy wykluczenia
(„samooczyszczenie”)?
|
[]
Tak [] Nie
|
Jeşeli tak, proszę opisać
przedsięwzięte środki:
|
[]
|
B:
Podstawy związane z płatnością podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne
Płatność podatków
lub składek na ubezpieczenie społeczne:
|
Odpowiedź:
|
Czy
wykonawca wywiązał się ze wszystkich obowiązków
dotyczących płatności podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne,
zarówno w państwie, w którym ma siedzibę, jak i w państwie członkowskim
instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego, jeşeli jest ono inne niş
państwo siedziby?
|
[]
Tak [] Nie
|
Jeşeli nie,
proszę wskazać:
a) państwo lub państwo członkowskie, którego to dotyczy;
b) jakiej kwoty to dotyczy?
c) w jaki sposób zostało ustalone to naruszenie obowiązków:
1) w trybie decyzji sądowej lub
administracyjnej:
–
Czy ta decyzja jest ostateczna i wiąşąca?
–
Proszę podać datę wyroku lub decyzji.
–
W przypadku wyroku, o ile została w nim bezpośrednio określona, długość okresu
wykluczenia:
2)
w inny sposób? Proszę sprecyzować,
w jaki:
d)
Czy wykonawca spełnił lub spełni swoje obowiązki, dokonując płatności
naleşnych podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne, lub teş zawierając
wiąşące porozumienia w celu spłaty tych naleşności, obejmujące w stosownych
przypadkach narosłe odsetki lub grzywny?
|
Podatki
|
Składki
na ubezpieczenia społeczne
|
a) []
b) []
c1) [] Tak [] Nie
–
[] Tak [] Nie
–
[]
–
[]
c2) [ ]
d) [] Tak [] Nie
Jeşeli tak, proszę podać
szczegółowe informacje na ten temat: []
|
a) []
b) []
c1) [] Tak [] Nie
–
[] Tak [] Nie
–
[]
–
[]
c2) [ ]
d) [] Tak [] Nie
Jeşeli tak, proszę podać
szczegółowe informacje na ten temat: []
|
Jeşeli
odnośna dokumentacja dotycząca płatności podatków lub składek na
ubezpieczenie społeczne jest dostępna w formie elektronicznej, proszę
wskazać:
|
(adres internetowy, wydający urząd
lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji):[][][]
|
C:
Podstawy związane z niewypłacalnością, konfliktem interesów lub wykroczeniami
zawodowymi
Naleşy
zauwaşyć, şe do celów niniejszego zamówienia niektóre z ponişszych podstaw
wykluczenia mogą być zdefiniowane bardziej precyzyjnie w prawie krajowym, w
stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia. Tak więc prawo krajowe moşe
na przykład stanowić, şe pojęcie „powaşnego wykroczenia zawodowego” moşe
obejmować kilka róşnych postaci zachowania stanowiącego wykroczenie.
Informacje
dotyczące ewentualnej niewypłacalności, konfliktu interesów lub wykroczeń
zawodowych
|
Odpowiedź:
|
Czy
wykonawca, wedle własnej wiedzy,
naruszył swoje obowiązki w dziedzinie
prawa środowiska, prawa socjalnego i
prawa pracy?
|
[]
Tak [] Nie
|
Jeşeli
tak,
czy wykonawca przedsięwziął środki w celu wykazania swojej rzetelności pomimo
istnienia odpowiedniej podstawy wykluczenia („samooczyszczenie”)?
[] Tak [] Nie
Jeşeli tak, proszę opisać
przedsięwzięte środki: []
|
Czy
wykonawca znajduje się w jednej z następujących sytuacji:
a) zbankrutował; lub
b) prowadzone jest wobec niego
postępowanie upadłościowe lub likwidacyjne; lub
c) zawarł układ z wierzycielami;
lub
d) znajduje się w innej tego rodzaju sytuacji wynikającej z podobnej
procedury przewidzianej w krajowych przepisach ustawowych i wykonawczych;
lub
e) jego aktywami zarządza likwidator lub sąd; lub
f) jego działalność gospodarcza jest zawieszona?
Jeşeli tak:
–
Proszę podać szczegółowe informacje:
–
Proszę podać powody, które pomimo powyşszej sytuacji
umoşliwiają realizację zamówienia, z uwzględnieniem mających zastosowanie
przepisów krajowych i środków dotyczących kontynuowania działalności
gospodarczej.
Jeşeli
odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:
|
[] Tak [] Nie
–
[]
–
[]
(adres
internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne
dokumentacji): [][][]
|
Czy
wykonawca jest winien powaşnego
wykroczenia zawodowego?
Jeşeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:
|
[] Tak [] Nie
[]
|
Jeşeli
tak,
czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie
Jeşeli tak, proszę opisać
przedsięwzięte środki: []
|
Czy wykonawca zawarł z innymi wykonawcami porozumienia mające na celu zakłócenie konkurencji?
Jeşeli tak, proszę podać
szczegółowe informacje na ten temat:
|
[] Tak [] Nie
[]
|
Jeşeli
tak,
czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie
Jeşeli tak, proszę opisać
przedsięwzięte środki: []
|
Czy wykonawca wie o jakimkolwiek konflikcie
interesów spowodowanym jego
udziałem w postępowaniu o udzielenie zamówienia?
Jeşeli tak, proszę podać
szczegółowe informacje na ten temat:
|
[] Tak [] Nie
[]
|
Czy wykonawca lub przedsiębiorstwo związane z wykonawcą doradzał(-o) instytucji zamawiającej
lub podmiotowi zamawiającemu bądź był(-o) w inny sposób zaangaşowany(-e) w przygotowanie postępowania o udzielenie
zamówienia?
Jeşeli tak, proszę podać
szczegółowe informacje na ten temat:
|
[] Tak [] Nie
[]
|
Czy
wykonawca znajdował się w sytuacji, w której wcześniejsza umowa w sprawie
zamówienia publicznego, wcześniejsza umowa z podmiotem zamawiającym lub
wcześniejsza umowa w sprawie koncesji została rozwiązana przed czasem, lub w której nałoşone zostało
odszkodowanie bądź inne porównywalne sankcje w związku z tą wcześniejszą
umową?
Jeşeli tak, proszę podać
szczegółowe informacje na ten temat:
|
[] Tak [] Nie
[]
|
Jeşeli
tak,
czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie
Jeşeli tak, proszę opisać
przedsięwzięte środki: []
|
Czy
wykonawca moşe potwierdzić, şe:
nie
jest winny powaşnego wprowadzenia
w błąd przy dostarczaniu informacji wymaganych do weryfikacji braku
podstaw wykluczenia lub do weryfikacji spełnienia kryteriów kwalifikacji;
b) nie zataił
tych informacji;
c) jest w stanie niezwłocznie przedstawić dokumenty potwierdzające wymagane
przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający; oraz
d) nie przedsięwziął kroków, aby w bezprawny sposób wpłynąć na proces
podejmowania decyzji przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający,
pozyskać informacje poufne, które mogą dać mu nienaleşną przewagę w
postępowaniu o udzielenie zamówienia, lub wskutek zaniedbania przedstawić
wprowadzające w błąd informacje, które mogą mieć istotny wpływ na decyzje w
sprawie wykluczenia, kwalifikacji lub udzielenia zamówienia?
|
[] Tak [] Nie
|
D:
Inne podstawy wykluczenia, które mogą być przewidziane w przepisach krajowych
państwa członkowskiego instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego
Podstawy
wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym
|
Odpowiedź:
|
Czy mają zastosowanie podstawy wykluczenia o charakterze
wyłącznie krajowym określone w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach
zamówienia?
Jeşeli dokumentacja wymagana w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach
zamówienia jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:
|
[] Tak [] Nie
(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne
dokumentacji):
[][][]
|
W przypadku gdy ma zastosowanie którakolwiek
z podstaw wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym, czy wykonawca
przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia?
Jeşeli tak, proszę opisać
przedsięwzięte środki:
|
[] Tak [] Nie
[]
|
Część
IV: Kryteria kwalifikacji
W
odniesieniu do kryteriów kwalifikacji (sekcja a lub sekcje A–D w
niniejszej części) wykonawca oświadcza, şe:
a: Ogólne oświadczenie dotyczące
wszystkich kryteriów kwalifikacji
Wykonawca
powinien wypełnić to pole jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub
podmiot zamawiający wskazały w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach
zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu, şe wykonawca moşe ograniczyć się do
wypełnienia sekcji a w części IV i nie
musi wypełniać şadnej z pozostałych sekcji w części IV:
Spełnienie
wszystkich wymaganych kryteriów kwalifikacji
|
Odpowiedź
|
Spełnia
wymagane kryteria kwalifikacji:
|
[]
Tak [] Nie
|
A:
Kompetencje
Wykonawca
powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca
lub podmiot zamawiający wymagają danych kryteriów kwalifikacji w stosownym
ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.
Kompetencje
|
Odpowiedź
|
1)
Figuruje w odpowiednim rejestrze zawodowym lub handlowym prowadzonym w
państwie członkowskim siedziby wykonawcy:
Jeşeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę
wskazać:
|
[]
(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne
dokumentacji): [][][]
|
2) W
odniesieniu do zamówień publicznych na usługi:
Czy
konieczne jest posiadanie
określonego zezwolenia lub bycie
członkiem określonej organizacji, aby mieć moşliwość świadczenia usługi,
o której mowa, w państwie siedziby wykonawcy?
Jeşeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę
wskazać:
|
[] Tak [] Nie
Jeşeli tak, proszę określić, o jakie zezwolenie lub status członkowski
chodzi, i wskazać, czy wykonawca je posiada: [ ] [] Tak [] Nie
(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne
dokumentacji): [][][]
|
B:
Sytuacja ekonomiczna i finansowa
Wykonawca
powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca
lub podmiot zamawiający wymagają danych kryteriów kwalifikacji w stosownym
ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.
Sytuacja
ekonomiczna i finansowa
|
Odpowiedź:
|
1a) Jego („ogólny”) roczny obrót w ciągu określonej
liczby lat obrotowych wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach
zamówienia jest następujący:
i/lub
1b) Jego średni roczny obrót w ciągu określonej liczby lat
wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest następujący ():
Jeşeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę
wskazać:
|
rok: [] obrót: [] [] waluta
rok: [] obrót: [] [] waluta
rok: [] obrót: [] [] waluta
(liczba lat, średni obrót): [],
[] [] waluta
(adres internetowy, wydający urząd
lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [][][]
|
2a) Jego roczny („specyficzny”) obrót w obszarze działalności
gospodarczej objętym zamówieniem i określonym w stosownym ogłoszeniu lub
dokumentach zamówienia w ciągu wymaganej liczby lat obrotowych jest
następujący:
i/lub
2b) Jego średni roczny obrót w przedmiotowym obszarze i w ciągu
określonej liczby lat wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach
zamówienia jest następujący:
Jeşeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę
wskazać:
|
rok: [] obrót: [] [] waluta
rok: [] obrót: [] [] waluta
rok: [] obrót: [] [] waluta
(liczba lat, średni obrót): [],
[] [] waluta
(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne
dokumentacji): [][][]
|
3) W przypadku gdy informacje
dotyczące obrotu (ogólnego lub specyficznego) nie są dostępne za cały
wymagany okres, proszę podać datę załoşenia przedsiębiorstwa wykonawcy lub
rozpoczęcia działalności przez wykonawcę:
|
[]
|
4) W odniesieniu do wskaźników finansowych określonych w
stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia wykonawca oświadcza, şe
aktualna(-e) wartość(-ci) wymaganego(-ych)
wskaźnika(-ów) jest (są) następująca(-e):
Jeşeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę
wskazać:
|
(określenie wymaganego wskaźnika –
stosunek X do Y
– oraz wartość):
[], []
(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne
dokumentacji): [][][]
|
5) W ramach ubezpieczenia z tytułu ryzyka zawodowego wykonawca jest
ubezpieczony na następującą kwotę:
Jeşeli
te informacje są dostępne w formie elektronicznej, proszę
wskazać:
|
[] [] waluta
(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne
dokumentacji): [][][]
|
6) W odniesieniu do innych ewentualnych wymogów ekonomicznych
lub finansowych, które mogły zostać określone w stosownym ogłoszeniu lub
dokumentach zamówienia, wykonawca oświadcza, şe
Jeşeli odnośna dokumentacja, która mogła
zostać określona w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, jest
dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:
|
[]
(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne
dokumentacji): [][][]
|
C:
Zdolność techniczna i zawodowa
Wykonawca
powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca
lub podmiot zamawiający wymagają danych kryteriów kwalifikacji w stosownym
ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.
Zdolność techniczna i zawodowa
|
Odpowiedź:
|
1a) Jedynie w
odniesieniu do zamówień publicznych na
roboty budowlane:
W
okresie odniesienia
wykonawca wykonał następujące roboty
budowlane określonego rodzaju:
Jeşeli odnośna dokumentacja dotycząca zadowalającego wykonania i rezultatu w
odniesieniu do najwaşniejszych robót budowlanych jest dostępna w formie
elektronicznej, proszę wskazać:
|
Liczba lat (okres ten został
wskazany w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia): []
Roboty budowlane: []
(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne
dokumentacji): [][][]
|
1b) Jedynie w
odniesieniu do zamówień publicznych na
dostawy i zamówień publicznych na usługi:
W
okresie odniesienia
wykonawca zrealizował następujące
główne dostawy określonego rodzaju lub wyświadczył następujące główne usługi
określonego rodzaju: Przy
sporządzaniu wykazu proszę podać kwoty, daty i odbiorców, zarówno
publicznych, jak i prywatnych:
|
Liczba lat (okres ten został wskazany w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach
zamówienia): []
|
2)
Moşe skorzystać z usług następujących pracowników
technicznych lub słuşb technicznych, w
szczególności tych odpowiedzialnych za kontrolę jakości:
W przypadku zamówień publicznych na roboty budowlane wykonawca będzie mógł
się zwrócić do następujących pracowników technicznych lub słuşb technicznych
o wykonanie robót:
|
[]
[]
|
3)
Korzysta z następujących urządzeń
technicznych oraz środków w celu zapewnienia jakości, a jego zaplecze naukowo-badawcze jest
następujące:
|
[]
|
4)
Podczas realizacji zamówienia będzie mógł stosować następujące systemy zarządzania łańcuchem dostaw i
śledzenia łańcucha dostaw:
|
[]
|
5) W odniesieniu do produktów lub usług o
złoşonym charakterze, które mają zostać dostarczone, lub – wyjątkowo – w
odniesieniu do produktów lub usług o szczególnym przeznaczeniu:
Czy
wykonawca zezwoli na
przeprowadzenie kontroli swoich zdolności produkcyjnych lub zdolności technicznych, a w razie
konieczności takşe dostępnych mu środków
naukowych i badawczych, jak równieş środków
kontroli jakości?
|
[] Tak [] Nie
|
6) Następującym wykształceniem i kwalifikacjami zawodowymi legitymuje się:
a) sam usługodawca lub wykonawca:
lub (w zaleşności od wymogów
określonych w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia):
b) jego kadra kierownicza:
|
a) []
b) []
|
7) Podczas realizacji zamówienia
wykonawca będzie mógł stosować następujące środki zarządzania środowiskowego:
|
[]
|
8) Wielkość średniego rocznego zatrudnienia u wykonawcy oraz liczebność kadry
kierowniczej w ostatnich trzech latach są następujące
|
Rok, średnie roczne zatrudnienie:
[], []
[], []
[], []
Rok, liczebność kadry kierowniczej:
[], []
[], []
[], []
|
9) Będzie dysponował następującymi narzędziami, wyposaşeniem zakładu i
urządzeniami technicznymi na potrzeby realizacji zamówienia:
|
[]
|
10) Wykonawca zamierza ewentualnie zlecić podwykonawcom następującą część (procentową) zamówienia:
|
[]
|
11) W odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy:
Wykonawca dostarczy wymagane próbki, opisy lub fotografie produktów, które
mają być dostarczone i którym nie musi towarzyszyć świadectwo autentyczności.
Wykonawca oświadcza ponadto, şe w stosownych przypadkach przedstawi wymagane
świadectwa autentyczności.
Jeşeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę
wskazać:
|
[] Tak [] Nie
[] Tak [] Nie
(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [][][]
|
12) W odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy:
Czy wykonawca moşe przedstawić wymagane zaświadczenia
sporządzone przez urzędowe instytuty
lub agencje kontroli jakości o
uznanych kompetencjach, potwierdzające zgodność produktów poprzez wyraźne
odniesienie do specyfikacji technicznych lub norm, które zostały określone w
stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia?
Jeşeli nie, proszę wyjaśnić
dlaczego, i wskazać, jakie inne środki dowodowe mogą zostać przedstawione:
Jeşeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę
wskazać:
|
[] Tak [] Nie
[]
(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne
dokumentacji): [][][]
|
D:
Systemy zapewniania jakości i normy zarządzania środowiskowego
Wykonawca
powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca
lub podmiot zamawiający wymagają systemów zapewniania jakości lub norm
zarządzania środowiskowego w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia,
o których mowa w ogłoszeniu.
Systemy zapewniania
jakości i normy zarządzania środowiskowego
|
Odpowiedź:
|
Czy
wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenia
sporządzone przez niezaleşne jednostki, poświadczające spełnienie przez
wykonawcę wymaganych norm zapewniania
jakości, w tym w zakresie dostępności dla osób niepełnosprawnych?
Jeşeli nie, proszę wyjaśnić
dlaczego, i określić, jakie inne środki dowodowe dotyczące systemu
zapewniania jakości mogą zostać przedstawione:
Jeşeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę
wskazać:
|
[] Tak [] Nie
[] []
(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne
dokumentacji): [][][]
|
Czy wykonawca będzie w stanie
przedstawić zaświadczenia
sporządzone przez niezaleşne jednostki, poświadczające spełnienie przez
wykonawcę wymogów określonych systemów
lub norm zarządzania środowiskowego?
Jeşeli nie, proszę wyjaśnić
dlaczego, i określić, jakie inne środki dowodowe dotyczące systemów lub norm zarządzania
środowiskowego mogą zostać przedstawione:
Jeşeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę
wskazać:
|
[] Tak [] Nie
[] []
(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne
dokumentacji): [][][]
|
Część
V: Ograniczanie liczby kwalifikujących się kandydatów
Wykonawca powinien
przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub
podmiot zamawiający określiły obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria lub
zasady, które mają być stosowane w celu ograniczenia liczby kandydatów, którzy
zostaną zaproszeni do złoşenia ofert lub prowadzenia dialogu. Te informacje,
którym mogą towarzyszyć wymogi dotyczące (rodzajów) zaświadczeń lub rodzajów
dowodów w formie dokumentów, które ewentualnie naleşy przedstawić, określono w
stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.
Dotyczy jedynie procedury ograniczonej, procedury konkurencyjnej z
negocjacjami, dialogu konkurencyjnego i partnerstwa innowacyjnego:
Wykonawca oświadcza,
şe:
Ograniczanie liczby
kandydatów
|
Odpowiedź:
|
W
następujący sposób spełnia
obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria lub zasady, które mają być stosowane
w celu ograniczenia liczby kandydatów:
W przypadku gdy wymagane są określone zaświadczenia lub inne rodzaje dowodów
w formie dokumentów, proszę wskazać dla kaşdego
z nich, czy wykonawca posiada wymagane dokumenty:
Jeşeli niektóre z tych zaświadczeń lub rodzajów dowodów w formie dokumentów
są dostępne w postaci elektronicznej,
proszę wskazać dla kaşdego z nich:
|
[.]
[] Tak [] Nie
(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne
dokumentacji): [][][]
|
Część VI:
Oświadczenia końcowe
Nişej podpisany(-a)(-i) oficjalnie oświadcza(-ją), şe
informacje podane powyşej w częściach II–V są dokładne i prawidłowe oraz şe
zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji powaşnego wprowadzenia
w błąd.
Nişej podpisany(-a)(-i) oficjalnie oświadcza(-ją), şe
jest (są) w stanie, na şądanie i bez zwłoki, przedstawić zaświadczenia i inne
rodzaje dowodów w formie dokumentów, z wyjątkiem przypadków, w których:
a) instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający ma
moşliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za
pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim, lub
b) najpóźniej od dnia 18 kwietnia 2018 r., instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający juş
posiada odpowiednią dokumentację.
Nişej podpisany(-a)(-i) oficjalnie wyraşa(-ją) zgodę na
to, aby [wskazać instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający określone w
części I, sekcja A] uzyskał(-a)(-o) dostęp do dokumentów potwierdzających
informacje, które zostały przedstawione w [wskazać część/sekcję/punkt(-y),
których to dotyczy] niniejszego jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia,
na potrzeby [określić
postępowanie o udzielenie zamówienia: (skrócony opis, adres publikacyjny w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej,
numer referencyjny)].
Data, miejscowość oraz – jeşeli jest to
wymagane lub konieczne – podpis(-y): []
|
|