jednolitY europejski dokument zamówienia - WZÓR

Standardowy formularz jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia

Część I: Informacje dotyczące postępowania o udzielenie zamówienia oraz instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego

W przypadku postępowań o udzielenie zamówienia, w ramach których zaproszenie do ubiegania się o zamówienie opublikowano w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, informacje wymagane w części I zostaną automatycznie wyszukane, pod warunkiem şe do utworzenia i wypełnienia jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia wykorzystany zostanie elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia[1]. Adres publikacyjny stosownego ogłoszenia[2] w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej:

Dz.U. UE S numer [454111) data [17/10/2018], strona [200],

Numer ogłoszenia w Dz.U. S: 2018/S 200-454111

Jeşeli nie opublikowano zaproszenia do ubiegania się o zamówienie w Dz.U., instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający muszą wypełnić informacje umoşliwiające jednoznaczne zidentyfikowanie postępowania o udzielenie zamówienia:

W przypadku gdy publikacja ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej nie jest wymagana, proszę podać inne informacje umoşliwiające jednoznaczne zidentyfikowanie postępowania o udzielenie zamówienia (np. adres publikacyjny na poziomie krajowym): [‌.]

Informacje na temat postępowania o udzielenie zamówienia

Informacje wymagane w części I zostaną automatycznie wyszukane, pod warunkiem şe wyşej wymieniony elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia zostanie wykorzystany do utworzenia i wypełnienia tego dokumentu. W przeciwnym przypadku informacje te musi wypełnić wykonawca.

Toşsamość zamawiającego[3]	Odpowiedź:
Nazwa:	Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. A. Jurasza w Bydgoszczy
*Jakiego zamówienia dotyczy niniejszy dokument?*	*Odpowiedź:*
Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia[4]:	Dostawa aparatury medycznej: Respiratorów transportowch, ssaków elektrycznych, ogrzewaczy płynów infuzyjnych, systemu ogrzewania pacjenta, monitorów zwiotczenia mięśniowego, nebulizatora elektronicznego, alkotestu, lampy zabiegowej, lampy szczelinowej, stolika okulistycznego, otoskopu, wózków inwalidzkich, neuromonitoringu nerwu twarzowego.
Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający (jeşeli dotyczy)[5]:	NLZ.2018.271.53

Wszystkie pozostałe informacje we wszystkich sekcjach jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia powinien wypełnić wykonawca.

Część II: Informacje dotyczące wykonawcy

A: Informacje na temat wykonawcy

Identyfikacja:	Odpowiedź:
Nazwa:	[ ]
Numer VAT, jeşeli dotyczy: Jeşeli numer VAT nie ma zastosowania, proszę podać inny krajowy numer identyfikacyjny, jeşeli jest wymagany i ma zastosowanie.	[ ] [ ]
Adres pocztowy:	[‌‌]
Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów[6]: Telefon: Adres e-mail: Adres internetowy (adres www) (jeşeli dotyczy):	[‌‌] [‌‌] [‌‌] [‌‌]
Informacje ogólne:	Odpowiedź:
Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem[7]?	[] Tak [] Nie
Jedynie w przypadku gdy zamówienie jest zastrzeşone[8]: czy wykonawca jest zakładem pracy chronionej, „przedsiębiorstwem społecznym”[9] lub czy będzie realizował zamówienie w ramach programów zatrudnienia chronionego? Jeşeli tak, jaki jest odpowiedni odsetek pracowników niepełnosprawnych lub defaworyzowanych? Jeşeli jest to wymagane, proszę określić, do której kategorii lub których kategorii pracowników niepełnosprawnych lub defaworyzowanych naleşą dani pracownicy.	[] Tak [] Nie [‌] [‌.]
Jeşeli dotyczy, czy wykonawca jest wpisany do urzędowego wykazu zatwierdzonych wykonawców lub posiada równowaşne zaświadczenie (np. w ramach krajowego systemu (wstępnego) kwalifikowania)?	[] Tak [] Nie [] Nie dotyczy
Jeşeli tak: Proszę udzielić odpowiedzi w pozostałych fragmentach niniejszej sekcji, w sekcji B i, w odpowiednich przypadkach, sekcji C niniejszej części, uzupełnić część V (w stosownych przypadkach) oraz w kaşdym przypadku wypełnić i podpisać część VI. a) Proszę podać nazwę wykazu lub zaświadczenia i odpowiedni numer rejestracyjny lub numer zaświadczenia, jeşeli dotyczy: b) Jeşeli poświadczenie wpisu do wykazu lub wydania zaświadczenia jest dostępne w formie elektronicznej, proszę podać: c) Proszę podać dane referencyjne stanowiące podstawę wpisu do wykazu lub wydania zaświadczenia oraz, w stosownych przypadkach, klasyfikację nadaną w urzędowym wykazie[10]: d) Czy wpis do wykazu lub wydane zaświadczenie obejmują wszystkie wymagane kryteria kwalifikacji? Jeşeli nie: Proszę dodatkowo uzupełnić brakujące informacje w części IV w sekcjach A, B, C lub D, w zaleşności od przypadku. WYŁĄCZNIE jeşeli jest to wymagane w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia: e) Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenie odnoszące się do płatności składek na ubezpieczenie społeczne i podatków lub przedstawić informacje, które umoşliwią instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu uzyskanie tego zaświadczenia bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim? Jeşeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	a) [‌‌] b) (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [‌‌][‌‌][‌‌][‌‌] c) [‌‌] d) [] Tak [] Nie e) [] Tak [] Nie (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [‌‌][‌‌][‌‌][‌‌]
Rodzaj uczestnictwa:	Odpowiedź:
Czy wykonawca bierze udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia wspólnie z innymi wykonawcami[11]?	[] Tak [] Nie
Jeşeli tak, proszę dopilnować, aby pozostali uczestnicy przedstawili odrębne jednolite europejskie dokumenty zamówienia.
Jeşeli tak: a) Proszę wskazać rolę wykonawcy w grupie (lider, odpowiedzialny za określone zadania itd.): b) Proszę wskazać pozostałych wykonawców biorących wspólnie udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia: c) W stosownych przypadkach nazwa grupy biorącej udział:	a): [‌‌] b): [‌‌] c): [‌‌]
Części	Odpowiedź:
W stosownych przypadkach wskazanie części zamówienia, w odniesieniu do której (których) wykonawca zamierza złoşyć ofertę.	[ ]

B: Informacje na temat przedstawicieli wykonawcy

W stosownych przypadkach proszę podać imię i nazwisko (imiona i nazwiska) oraz adres(-y) osoby (osób) upowaşnionej(-ych) do reprezentowania wykonawcy na potrzeby niniejszego postępowania o udzielenie zamówienia:

Osoby upowaşnione do reprezentowania, o ile istnieją:	Odpowiedź:
Imię i nazwisko, wraz z datą i miejscem urodzenia, jeşeli są wymagane:	[‌‌], [‌‌]
Stanowisko/Działający(-a) jako:	[‌‌]
Adres pocztowy:	[‌‌]
Telefon:	[‌‌]
Adres e-mail:	[‌‌]
W razie potrzeby proszę podać szczegółowe informacje dotyczące przedstawicielstwa (jego form, zakresu, celu itd.):	[‌‌]

C: Informacje na temat polegania na zdolności innych podmiotów

Zaleşność od innych podmiotów:	Odpowiedź:
Czy wykonawca polega na zdolności innych podmiotów w celu spełnienia kryteriów kwalifikacji określonych ponişej w części IV oraz (ewentualnych) kryteriów i zasad określonych ponişej w części V?	[] Tak [] Nie

Jeşeli tak, proszę przedstawić – dla kaşdego z podmiotów, których to dotyczy – odrębny formularz jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia zawierający informacje wymagane w niniejszej części sekcja A i B oraz w części III, naleşycie wypełniony i podpisany przez dane podmioty.
Naleşy zauwaşyć, şe dotyczy to równieş wszystkich pracowników technicznych lub słuşb technicznych, nienaleşących bezpośrednio do przedsiębiorstwa danego wykonawcy, w szczególności tych odpowiedzialnych za kontrolę jakości, a w przypadku zamówień publicznych na roboty budowlane – tych, do których wykonawca będzie mógł się zwrócić o wykonanie robót budowlanych.
O ile ma to znaczenie dla określonych zdolności, na których polega wykonawca, proszę dołączyć – dla kaşdego z podmiotów, których to dotyczy – informacje wymagane w częściach IV i V[12].

D: Informacje dotyczące podwykonawców, na których zdolności wykonawca nie polega

(Sekcja, którą naleşy wypełnić jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wprost tego zaşąda.)

Podwykonawstwo:

Odpowiedź:

Czy wykonawca zamierza zlecić osobom trzecim podwykonawstwo jakiejkolwiek części zamówienia?

[] Tak [] Nie
Jeşeli tak i o ile jest to wiadome, proszę podać wykaz proponowanych podwykonawców:

[‌]

Jeşeli instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wyraźnie şąda przedstawienia tych informacji oprócz informacji wymaganych w niniejszej sekcji, proszę przedstawić – dla kaşdego podwykonawcy (kaşdej kategorii podwykonawców), których to dotyczy – informacje wymagane w niniejszej części sekcja A i B oraz w części III.

Część III: Podstawy wykluczenia

A: Podstawy związane z wyrokami skazującymi za przestępstwo

W art. 57 ust. 1 dyrektywy 2014/24/UE określono następujące powody wykluczenia:

1. udział w organizacji przestępczej[13];

2. korupcja[14];

3. naduşycie finansowe[15];

4. przestępstwa terrorystyczne lub przestępstwa związane z działalnością terrorystyczną [16]

5. pranie pieniędzy lub finansowanie terroryzmu[17]

6. praca dzieci i inne formy handlu ludźmi[18].

Podstawy związane z wyrokami skazującymi za przestępstwo na podstawie przepisów krajowych stanowiących wdroşenie podstaw określonych w art. 57 ust. 1 wspomnianej dyrektywy:	Odpowiedź:
Czy w stosunku do samego wykonawcy bądź jakiejkolwiek osoby będącej członkiem organów administracyjnych, zarządzających lub nadzorczych wykonawcy, lub posiadającej w przedsiębiorstwie wykonawcy uprawnienia do reprezentowania, uprawnienia decyzyjne lub kontrolne, wydany został prawomocny wyrok z jednego z wyşej wymienionych powodów, orzeczeniem sprzed najwyşej pięciu lat lub w którym okres wykluczenia określony bezpośrednio w wyroku nadal obowiązuje?	[] Tak [] Nie Jeşeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać: (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [‌‌][‌‌][‌‌][‌‌][19]
Jeşeli tak, proszę podać[20]: a) datę wyroku, określić, których spośród punktów 1–6 on dotyczy, oraz podać powód(-ody) skazania; b) wskazać, kto został skazany [ ]; c) w zakresie, w jakim zostało to bezpośrednio ustalone w wyroku:	a) data: [ ], punkt(-y): [ ], powód(-ody): [ ] b) [‌‌] c) długość okresu wykluczenia [‌‌] oraz punkt(-y), którego(-ych) to dotyczy. Jeşeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać: (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [‌‌][‌‌][‌‌][‌‌][21]
W przypadku skazania, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu wykazania swojej rzetelności pomimo istnienia odpowiedniej podstawy wykluczenia[22] („samooczyszczenie”)?	[] Tak [] Nie
Jeşeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki[23]:	[‌‌]

B: Podstawy związane z płatnością podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne

Płatność podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne:	Odpowiedź:
Czy wykonawca wywiązał się ze wszystkich obowiązków dotyczących płatności podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne, zarówno w państwie, w którym ma siedzibę, jak i w państwie członkowskim instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego, jeşeli jest ono inne niş państwo siedziby?	[] Tak [] Nie
Jeşeli nie, proszę wskazać: a) państwo lub państwo członkowskie, którego to dotyczy; b) jakiej kwoty to dotyczy? c) w jaki sposób zostało ustalone to naruszenie obowiązków: 1) w trybie decyzji sądowej lub administracyjnej: – Czy ta decyzja jest ostateczna i wiąşąca? – Proszę podać datę wyroku lub decyzji. – W przypadku wyroku, o ile została w nim bezpośrednio określona, długość okresu wykluczenia: 2) w inny sposób? Proszę sprecyzować, w jaki: d) Czy wykonawca spełnił lub spełni swoje obowiązki, dokonując płatności naleşnych podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne, lub teş zawierając wiąşące porozumienia w celu spłaty tych naleşności, obejmujące w stosownych przypadkach narosłe odsetki lub grzywny?	Podatki	Składki na ubezpieczenia społeczne
	a) [‌‌] b) [‌‌] c1) [] Tak [] Nie – [] Tak [] Nie – [‌‌] – [‌‌] c2) [ ‌] d) [] Tak [] Nie Jeşeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat: [‌‌]	a) [‌‌] b) [‌‌] c1) [] Tak [] Nie – [] Tak [] Nie – [‌‌] – [‌‌] c2) [ ‌] d) [] Tak [] Nie Jeşeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat: [‌‌]
Jeşeli odnośna dokumentacja dotycząca płatności podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [24] [‌‌][‌‌][‌‌]

C: Podstawy związane z niewypłacalnością, konfliktem interesów lub wykroczeniami zawodowymi[25]

Naleşy zauwaşyć, şe do celów niniejszego zamówienia niektóre z ponişszych podstaw wykluczenia mogą być zdefiniowane bardziej precyzyjnie w prawie krajowym, w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia. Tak więc prawo krajowe moşe na przykład stanowić, şe pojęcie „powaşnego wykroczenia zawodowego” moşe obejmować kilka róşnych postaci zachowania stanowiącego wykroczenie.

Informacje dotyczące ewentualnej niewypłacalności, konfliktu interesów lub wykroczeń zawodowych	Odpowiedź:
Czy wykonawca, wedle własnej wiedzy, naruszył swoje obowiązki w dziedzinie prawa środowiska, prawa socjalnego i prawa pracy[26]?	[] Tak [] Nie
	Jeşeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu wykazania swojej rzetelności pomimo istnienia odpowiedniej podstawy wykluczenia („samooczyszczenie”)? [] Tak [] Nie Jeşeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [‌‌]
Czy wykonawca znajduje się w jednej z następujących sytuacji: a) zbankrutował; lub b) prowadzone jest wobec niego postępowanie upadłościowe lub likwidacyjne; lub c) zawarł układ z wierzycielami; lub d) znajduje się w innej tego rodzaju sytuacji wynikającej z podobnej procedury przewidzianej w krajowych przepisach ustawowych i wykonawczych[27]; lub e) jego aktywami zarządza likwidator lub sąd; lub f) jego działalność gospodarcza jest zawieszona? Jeşeli tak: – Proszę podać szczegółowe informacje: – Proszę podać powody, które pomimo powyşszej sytuacji umoşliwiają realizację zamówienia, z uwzględnieniem mających zastosowanie przepisów krajowych i środków dotyczących kontynuowania działalności gospodarczej[28]. Jeşeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie – [‌‌] – [‌‌] (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [‌‌][‌‌][‌‌]
Czy wykonawca jest winien powaşnego wykroczenia zawodowego[29]? Jeşeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie [‌‌]
	Jeşeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie Jeşeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [‌‌]
Czy wykonawca zawarł z innymi wykonawcami porozumienia mające na celu zakłócenie konkurencji? Jeşeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie [‌]
	Jeşeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie Jeşeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [‌‌]
Czy wykonawca wie o jakimkolwiek konflikcie interesów[30] spowodowanym jego udziałem w postępowaniu o udzielenie zamówienia? Jeşeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie [‌]
Czy wykonawca lub przedsiębiorstwo związane z wykonawcą doradzał(-o) instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu bądź był(-o) w inny sposób zaangaşowany(-e) w przygotowanie postępowania o udzielenie zamówienia? Jeşeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie [‌]
Czy wykonawca znajdował się w sytuacji, w której wcześniejsza umowa w sprawie zamówienia publicznego, wcześniejsza umowa z podmiotem zamawiającym lub wcześniejsza umowa w sprawie koncesji została rozwiązana przed czasem, lub w której nałoşone zostało odszkodowanie bądź inne porównywalne sankcje w związku z tą wcześniejszą umową? Jeşeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:	[] Tak [] Nie [‌]
	Jeşeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] Nie Jeşeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [‌‌]
Czy wykonawca moşe potwierdzić, şe: nie jest winny powaşnego wprowadzenia w błąd przy dostarczaniu informacji wymaganych do weryfikacji braku podstaw wykluczenia lub do weryfikacji spełnienia kryteriów kwalifikacji; b) nie zataił tych informacji; c) jest w stanie niezwłocznie przedstawić dokumenty potwierdzające wymagane przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający; oraz d) nie przedsięwziął kroków, aby w bezprawny sposób wpłynąć na proces podejmowania decyzji przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający, pozyskać informacje poufne, które mogą dać mu nienaleşną przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia, lub wskutek zaniedbania przedstawić wprowadzające w błąd informacje, które mogą mieć istotny wpływ na decyzje w sprawie wykluczenia, kwalifikacji lub udzielenia zamówienia?	[] Tak [] Nie

D: Inne podstawy wykluczenia, które mogą być przewidziane w przepisach krajowych państwa członkowskiego instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego

Podstawy wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym	Odpowiedź:
Czy mają zastosowanie podstawy wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym określone w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia? Jeşeli dokumentacja wymagana w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [‌‌][‌‌][‌‌][31]
W przypadku gdy ma zastosowanie którakolwiek z podstaw wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? Jeşeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki:	[] Tak [] Nie [‌‌]

Część IV: Kryteria kwalifikacji

W odniesieniu do kryteriów kwalifikacji (sekcja a lub sekcje A–D w niniejszej części) wykonawca oświadcza, şe:

a: Ogólne oświadczenie dotyczące wszystkich kryteriów kwalifikacji

Wykonawca powinien wypełnić to pole jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wskazały w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu, şe wykonawca moşe ograniczyć się do wypełnienia sekcji a w części IV i nie musi wypełniać şadnej z pozostałych sekcji w części IV:

Spełnienie wszystkich wymaganych kryteriów kwalifikacji	Odpowiedź
Spełnia wymagane kryteria kwalifikacji:	[] Tak [] Nie

A: Kompetencje

Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają danych kryteriów kwalifikacji w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.

Kompetencje	Odpowiedź
1) Figuruje w odpowiednim rejestrze zawodowym lub handlowym prowadzonym w państwie członkowskim siedziby wykonawcy[32]: Jeşeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[‌] (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [‌‌][‌‌][‌‌]
2) W odniesieniu do zamówień publicznych na usługi: Czy konieczne jest posiadanie określonego zezwolenia lub bycie członkiem określonej organizacji, aby mieć moşliwość świadczenia usługi, o której mowa, w państwie siedziby wykonawcy? Jeşeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie Jeşeli tak, proszę określić, o jakie zezwolenie lub status członkowski chodzi, i wskazać, czy wykonawca je posiada: [ ‌] [] Tak [] Nie (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [‌‌][‌‌][‌‌]

B: Sytuacja ekonomiczna i finansowa

Sytuacja ekonomiczna i finansowa	Odpowiedź:
1a) Jego („ogólny”) roczny obrót w ciągu określonej liczby lat obrotowych wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest następujący: i/lub 1b) Jego średni roczny obrót w ciągu określonej liczby lat wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest następujący[33] (): Jeşeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	rok: [‌‌] obrót: [‌‌] [‌] waluta rok: [‌‌] obrót: [‌‌] [‌] waluta rok: [‌‌] obrót: [‌‌] [‌] waluta (liczba lat, średni obrót): [‌‌], [‌‌] [‌] waluta (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [‌‌][‌‌][‌‌]
2a) Jego roczny („specyficzny”) obrót w obszarze działalności gospodarczej objętym zamówieniem i określonym w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia w ciągu wymaganej liczby lat obrotowych jest następujący: i/lub 2b) Jego średni roczny obrót w przedmiotowym obszarze i w ciągu określonej liczby lat wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest następujący[34]: Jeşeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	rok: [‌‌] obrót: [‌‌] [‌] waluta rok: [‌‌] obrót: [‌‌] [‌] waluta rok: [‌‌] obrót: [‌‌] [‌] waluta (liczba lat, średni obrót): [‌‌], [‌‌] [‌] waluta (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [‌‌][‌‌][‌‌]
3) W przypadku gdy informacje dotyczące obrotu (ogólnego lub specyficznego) nie są dostępne za cały wymagany okres, proszę podać datę załoşenia przedsiębiorstwa wykonawcy lub rozpoczęcia działalności przez wykonawcę:	[‌‌]
4) W odniesieniu do wskaźników finansowych[35] określonych w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia wykonawca oświadcza, şe aktualna(-e) wartość(-ci) wymaganego(-ych) wskaźnika(-ów) jest (są) następująca(-e): Jeşeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	(określenie wymaganego wskaźnika – stosunek X do Y[36] – oraz wartość): [‌‌], [‌‌][37] (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [‌‌][‌‌][‌‌]
5) W ramach ubezpieczenia z tytułu ryzyka zawodowego wykonawca jest ubezpieczony na następującą kwotę: Jeşeli te informacje są dostępne w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[‌‌] [‌] waluta (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [‌‌][‌‌][‌‌]
6) W odniesieniu do innych ewentualnych wymogów ekonomicznych lub finansowych, które mogły zostać określone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia, wykonawca oświadcza, şe Jeşeli odnośna dokumentacja, która mogła zostać określona w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[‌‌] (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [‌‌][‌‌][‌‌]

C: Zdolność techniczna i zawodowa

Zdolność techniczna i zawodowa

Odpowiedź:

1a) Jedynie w odniesieniu do zamówień publicznych na roboty budowlane:
W okresie odniesienia[38] wykonawca wykonał następujące roboty budowlane określonego rodzaju:
Jeşeli odnośna dokumentacja dotycząca zadowalającego wykonania i rezultatu w odniesieniu do najwaşniejszych robót budowlanych jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

Liczba lat (okres ten został wskazany w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia): [‌]
Roboty budowlane: [‌‌]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [‌‌][‌‌][‌‌]

1b) Jedynie w odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy i zamówień publicznych na usługi:
W okresie odniesienia[39] wykonawca zrealizował następujące główne dostawy określonego rodzaju lub wyświadczył następujące główne usługi określonego rodzaju: Przy sporządzaniu wykazu proszę podać kwoty, daty i odbiorców, zarówno publicznych, jak i prywatnych[40]:

Liczba lat (okres ten został wskazany w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia): [‌]

Opis	Kwoty	Daty	Odbiorcy

2) Moşe skorzystać z usług następujących pracowników technicznych lub słuşb technicznych[41], w szczególności tych odpowiedzialnych za kontrolę jakości:
W przypadku zamówień publicznych na roboty budowlane wykonawca będzie mógł się zwrócić do następujących pracowników technicznych lub słuşb technicznych o wykonanie robót:

[‌‌]

[‌‌]

3) Korzysta z następujących urządzeń technicznych oraz środków w celu zapewnienia jakości, a jego zaplecze naukowo-badawcze jest następujące:

[‌‌]

4) Podczas realizacji zamówienia będzie mógł stosować następujące systemy zarządzania łańcuchem dostaw i śledzenia łańcucha dostaw:

[‌‌]

5) W odniesieniu do produktów lub usług o złoşonym charakterze, które mają zostać dostarczone, lub – wyjątkowo – w odniesieniu do produktów lub usług o szczególnym przeznaczeniu:
Czy wykonawca zezwoli na przeprowadzenie kontroli[42] swoich zdolności produkcyjnych lub zdolności technicznych, a w razie konieczności takşe dostępnych mu środków naukowych i badawczych, jak równieş środków kontroli jakości?

[] Tak [] Nie

6) Następującym wykształceniem i kwalifikacjami zawodowymi legitymuje się:
a) sam usługodawca lub wykonawca:
lub (w zaleşności od wymogów określonych w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia):
b) jego kadra kierownicza:

a) [‌‌]

b) [‌‌]

7) Podczas realizacji zamówienia wykonawca będzie mógł stosować następujące środki zarządzania środowiskowego:

[‌‌]

8) Wielkość średniego rocznego zatrudnienia u wykonawcy oraz liczebność kadry kierowniczej w ostatnich trzech latach są następujące

Rok, średnie roczne zatrudnienie:
[‌‌], [‌‌]
[‌‌], [‌‌]
[‌‌], [‌‌]
Rok, liczebność kadry kierowniczej:
[‌‌], [‌‌]
[‌‌], [‌‌]
[‌‌], [‌‌]

9) Będzie dysponował następującymi narzędziami, wyposaşeniem zakładu i urządzeniami technicznymi na potrzeby realizacji zamówienia:

[‌‌]

10) Wykonawca zamierza ewentualnie zlecić podwykonawcom[43] następującą część (procentową) zamówienia:

[‌‌]

11) W odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy:
Wykonawca dostarczy wymagane próbki, opisy lub fotografie produktów, które mają być dostarczone i którym nie musi towarzyszyć świadectwo autentyczności.
Wykonawca oświadcza ponadto, şe w stosownych przypadkach przedstawi wymagane świadectwa autentyczności.
Jeşeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

[] Tak [] Nie

[] Tak [] Nie

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [‌‌][‌‌][‌‌]

12) W odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy:
Czy wykonawca moşe przedstawić wymagane zaświadczenia sporządzone przez urzędowe instytuty lub agencje kontroli jakości o uznanych kompetencjach, potwierdzające zgodność produktów poprzez wyraźne odniesienie do specyfikacji technicznych lub norm, które zostały określone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia?
Jeşeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i wskazać, jakie inne środki dowodowe mogą zostać przedstawione:
Jeşeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

[] Tak [] Nie

[‌]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [‌‌][‌‌][‌‌]

D: Systemy zapewniania jakości i normy zarządzania środowiskowego

Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają systemów zapewniania jakości lub norm zarządzania środowiskowego w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.

Systemy zapewniania jakości i normy zarządzania środowiskowego	Odpowiedź:
Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenia sporządzone przez niezaleşne jednostki, poświadczające spełnienie przez wykonawcę wymaganych norm zapewniania jakości, w tym w zakresie dostępności dla osób niepełnosprawnych? Jeşeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i określić, jakie inne środki dowodowe dotyczące systemu zapewniania jakości mogą zostać przedstawione: Jeşeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie [‌‌] [‌‌] (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [‌‌][‌‌][‌‌]
Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenia sporządzone przez niezaleşne jednostki, poświadczające spełnienie przez wykonawcę wymogów określonych systemów lub norm zarządzania środowiskowego? Jeşeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i określić, jakie inne środki dowodowe dotyczące systemów lub norm zarządzania środowiskowego mogą zostać przedstawione: Jeşeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:	[] Tak [] Nie [‌‌] [‌‌] (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [‌‌][‌‌][‌‌]

Część V: Ograniczanie liczby kwalifikujących się kandydatów

Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający określiły obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria lub zasady, które mają być stosowane w celu ograniczenia liczby kandydatów, którzy zostaną zaproszeni do złoşenia ofert lub prowadzenia dialogu. Te informacje, którym mogą towarzyszyć wymogi dotyczące (rodzajów) zaświadczeń lub rodzajów dowodów w formie dokumentów, które ewentualnie naleşy przedstawić, określono w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.
Dotyczy jedynie procedury ograniczonej, procedury konkurencyjnej z negocjacjami, dialogu konkurencyjnego i partnerstwa innowacyjnego:

Wykonawca oświadcza, şe:

Ograniczanie liczby kandydatów

Odpowiedź:

W następujący sposób spełnia obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria lub zasady, które mają być stosowane w celu ograniczenia liczby kandydatów:
W przypadku gdy wymagane są określone zaświadczenia lub inne rodzaje dowodów w formie dokumentów, proszę wskazać dla kaşdego z nich, czy wykonawca posiada wymagane dokumenty:
Jeşeli niektóre z tych zaświadczeń lub rodzajów dowodów w formie dokumentów są dostępne w postaci elektronicznej[44], proszę wskazać dla kaşdego z nich:

[‌.]

[] Tak [] Nie[45]

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [‌‌][‌‌][‌‌][46]

Część VI: Oświadczenia końcowe

Nişej podpisany(-a)(-i) oficjalnie oświadcza(-ją), şe informacje podane powyşej w częściach II–V są dokładne i prawidłowe oraz şe zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji powaşnego wprowadzenia w błąd.

Nişej podpisany(-a)(-i) oficjalnie oświadcza(-ją), şe jest (są) w stanie, na şądanie i bez zwłoki, przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów w formie dokumentów, z wyjątkiem przypadków, w których:

a) instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający ma moşliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim[47], lub

b) najpóźniej od dnia 18 kwietnia 2018 r.[48], instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający juş posiada odpowiednią dokumentację.

Nişej podpisany(-a)(-i) oficjalnie wyraşa(-ją) zgodę na to, aby [wskazać instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający określone w części I, sekcja A] uzyskał(-a)(-o) dostęp do dokumentów potwierdzających informacje, które zostały przedstawione w [wskazać część/sekcję/punkt(-y), których to dotyczy] niniejszego jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia, na potrzeby [określić postępowanie o udzielenie zamówienia: (skrócony opis, adres publikacyjny w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, numer referencyjny)].

Data, miejscowość oraz – jeşeli jest to wymagane lub konieczne – podpis(-y): [‌‌]

[1] Słuşby Komisji udostępnią instytucjom zamawiającym, podmiotom zamawiającym, wykonawcom, dostawcom usług elektronicznych i innym zainteresowanym stronom bezpłatny elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia.

[2] W przypadku instytucji zamawiających: wstępne ogłoszenie informacyjne wykorzystywane jako zaproszenie do ubiegania się o zamówienie albo ogłoszenie o zamówieniu.
W przypadku podmiotów zamawiających: okresowe ogłoszenie informacyjne wykorzystywane jako zaproszenie do ubiegania się o zamówienie, ogłoszenie o zamówieniu lub ogłoszenie o istnieniu systemu kwalifikowania.

[3] Informacje te naleşy skopiować z sekcji I pkt I.1 stosownego ogłoszenia. W przypadku wspólnego zamówienia proszę podać nazwy wszystkich uczestniczących zamawiających.

[4] Zob. pkt II.1.1 i II.1.3 stosownego ogłoszenia.

[5] Zob. pkt II.1.1 stosownego ogłoszenia.

[6] Proszę powtórzyć informacje dotyczące osób wyznaczonych do kontaktów tyle razy, ile jest to konieczne.

[7] Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003, s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych.

Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niş 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.

Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niş 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.

Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niş 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.

[8] Zob. ogłoszenie o zamówieniu, pkt III.1.5.

[9] Tj. przedsiębiorstwem, którego głównym celem jest społeczna i zawodowa integracja osób niepełnosprawnych lub defaworyzowanych.

[10] Dane referencyjne i klasyfikacja, o ile istnieją, są określone na zaświadczeniu.

[11] Zwłaszcza w ramach grupy, konsorcjum, spółki joint venture lub podobnego podmiotu.

[12] Np. dla słuşb technicznych zaangaşowanych w kontrolę jakości: część IV, sekcja C, pkt 3.

[13] Zgodnie z definicją zawartą w art. 2 decyzji ramowej Rady 2008/841/WSiSW z dnia 24 października 2008 r. w sprawie zwalczania przestępczości zorganizowanej (Dz.U. L 300 z 11.11.2008, s. 42).

[14] Zgodnie z definicją zawartą w art. 3 Konwencji w sprawie zwalczania korupcji urzędników Wspólnot Europejskich i urzędników państw członkowskich Unii Europejskiej (Dz.U. C 195 z 25.6.1997, s. 1) i w art. 2 ust. 1 decyzji ramowej Rady 2003/568/WSiSW z dnia 22 lipca 2003 r. w sprawie zwalczania korupcji w sektorze prywatnym (Dz.U. L 192 z 31.7.2003, s. 54). Ta podstawa wykluczenia obejmuje równieş korupcję zdefiniowaną w prawie krajowym instytucji zamawiającej (podmiotu zamawiającego) lub wykonawcy.

[15] W rozumieniu art. 1 Konwencji w sprawie ochrony interesów finansowych Wspólnot Europejskich (Dz.U. C 316 z 27.11.1995, s. 48).

[16] Zgodnie z definicją zawartą w art. 1 i 3 decyzji ramowej Rady z dnia 13 czerwca 2002 r. w sprawie zwalczania terroryzmu (Dz.U. L 164 z 22.6.2002, s. 3). Ta podstawa wykluczenia obejmuje równieş podşeganie do popełnienia przestępstwa, pomocnictwo, współsprawstwo lub usiłowanie popełnienia przestępstwa, o których mowa w art. 4 tejşe decyzji ramowej.

[17] Zgodnie z definicją zawartą w art. 1 dyrektywy 2005/60/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 26 października 2005 r. w sprawie przeciwdziałania korzystaniu z systemu finansowego w celu prania pieniędzy oraz finansowania terroryzmu (Dz.U. L 309 z 25.11.2005, s. 15).

[18] Zgodnie z definicją zawartą w art. 2 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/36/UE z dnia 5 kwietnia 2011 r. w sprawie zapobiegania handlowi ludźmi i zwalczania tego procederu oraz ochrony ofiar, zastępującej decyzję ramową Rady 2002/629/WSiSW (Dz.U. L 101 z 15.4.2011, s. 1).

[19] Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

[20] Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

[21] Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

[22] Zgodnie z przepisami krajowymi wdraşającymi art. 57 ust. 6 dyrektywy 2014/24/UE.

[23] Uwzględniając charakter popełnionych przestępstw (jednorazowe, powtarzające się, systematyczne itd.), objaśnienie powinno wykazywać stosowność przedsięwziętych środków.

[24] Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

[25] Zob. art. 57 ust. 4 dyrektywy 2014/24/WE.

[26] O których mowa, do celów niniejszego zamówienia, w prawie krajowym, w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia bądź w art. 18 ust. 2 dyrektywy 2014/24/UE.

[27] Zob. przepisy krajowe, stosowne ogłoszenie lub dokumenty zamówienia.

[28] Nie trzeba podawać tych informacji, jeşeli wykluczenie wykonawców w jednym z przypadków wymienionych w lit. a)–f) stało się obowiązkowe na mocy obowiązującego prawa krajowego bez şadnej moşliwości odstępstwa w sytuacji, gdy wykonawcy są pomimo to w stanie zrealizować zamówienie.

[29] W stosownych przypadkach zob. definicje w prawie krajowym, stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia.

[30] Wskazanym w prawie krajowym, stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia.

[31] Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

[32] Zgodnie z opisem w załączniku XI do dyrektywy 2014/24/UE; wykonawcy z niektórych państw członkowskich mogą być zobowiązani do spełnienia innych wymogów określonych w tym załączniku.

[33] Jedynie jeşeli jest to dopuszczone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia.

[34] Jedynie jeşeli jest to dopuszczone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia.

[35] Np. stosunek aktywów do zobowiązań.

[36] Np. stosunek aktywów do zobowiązań.

[37] Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

[38] Instytucje zamawiające mogą wymagać, aby okres ten wynosił do pięciu lat, i dopuszczać legitymowanie się doświadczeniem sprzed ponad pięciu lat.

[39] Instytucje zamawiające mogą wymagać, aby okres ten wynosił do trzech lat, i dopuszczać legitymowanie się doświadczeniem sprzed ponad trzech lat.

[40] Innymi słowy, naleşy wymienić wszystkich odbiorców, a wykaz powinien obejmować zarówno klientów publicznych, jak i prywatnych w odniesieniu do przedmiotowych dostaw lub usług.

[41] W przypadku pracowników technicznych lub słuşb technicznych nienaleşących bezpośrednio do przedsiębiorstwa danego wykonawcy, lecz na których zdolności wykonawca ten polega, jak określono w części II sekcja C, naleşy wypełnić odrębne formularze jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia.

[42] Kontrolę ma przeprowadzać instytucja zamawiająca lub – w przypadku gdy instytucja ta wyrazi na to zgodę – w jej imieniu, właściwy organ urzędowy państwa, w którym dostawca lub usługodawca ma siedzibę.

[43] Naleşy zauwaşyć, şe jeşeli wykonawca postanowił zlecić podwykonawcom realizację części zamówienia oraz polega na zdolności podwykonawców na potrzeby realizacji tej części, to naleşy wypełnić odrębny jednolity europejski dokument zamówienia dla tych podwykonawców (zob. powyşej, część II sekcja C).

[44] Proszę jasno wskazać, do której z pozycji odnosi się odpowiedź.

[45] Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

[46] Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

[47] Pod warunkiem şe wykonawca przekazał niezbędne informacje (adres internetowy, dane wydającego urzędu lub organu, dokładne dane referencyjne dokumentacji) umoşliwiające instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu tę czynność. W razie potrzeby musi temu towarzyszyć odpowiednia zgoda na uzyskanie takiego dostępu.

[48] W zaleşności od wdroşenia w danym kraju artykułu 59 ust. 5 akapit drugi dyrektywy 2014/24/UE.